VIRUS DUVENHAGE, HUMANO, MURCIÉLAGO - HOLANDA EX: KENYA

Fecha: 13 de enero, 2008

Editado por Jaime Torres y Jorge González; traducido por Jorge González

El 19 de Noviembre del 2007, una mujer de 34 años de edad fue admitida en el Centro Médico Académico (Academic Medical Center) de la Universidad de Amsterdam en Holanda con disartria, hipoestesia de ambas mejillas e inestabilidad en la marcha, habiéndose iniciado la totalidad de los síntomas en el día anterior. Ella también había experimentado mareos, nauseas y malestar general desde el 16 de Noviembre del 2007.

El 24 de Octubre del 2007, al inicio de un viaje de vacaciones durante 2 semanas en Kenya, un murciélago pequeño se había estrellado contra su rostro. Mientras ella espantaba al animal, le causó 2 heridas sangrantes en el lado derecho de su nariz. El incidente tuvo lugar en un lugar para acampar entre Nairobi y Mombasa, en horas del crepúsculo, mientras ella estaba cepillándose los dientes. Se lavó la herida con jabón; y se limpió con una solución con alcohol. El guardián del lugar para acampar y el personal médico del centro de salud cercano no sabían de la existencia de rabia en los murciélagos del área, de manera tal que no se recomendó tomar ninguna acción adicional. La mujer y su esposo continuaron con su viaje de vacaciones.

Tratamiento

En el ingreso, se inició profilaxis pasiva y activa post-exposición para la rabia. La condición neurológica de la paciente se deterioró rápidamente.
Como era muy probable el diagnóstico de rabia, en el día 7 después del ingreso se inició el "protocolo de Wisconsin para el tratamiento de la rabia", un protocolo experimental de tratamiento, el cual ha dado como resultado la supervivencia del único paciente que se ha recuperado de la infección por el virus de la rabia sin haber sido vacunado previamente [1]. Como este tratamiento es experimental, aun hace falta evidencia clínica; y los pacientes que han sido tratados en una forma similar o modificada en Tailandia [2], Estados Unidos [3] y Alemania [4] no sobrevivieron. El tratamiento fue iniciado solamente tras haber consultado con la familia y con su autorización. El diagnóstico de la infección por el lyssavirus, genotipo 4 – virus Duvenhage (DUVV) fue confirmado en una biopsia de la nuca tomada en el segundo día de haber sido ingresada en el hospital. Se obtuvo esta confirmación mediante clonación y secuenciación de los productos con una reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) 3 días después de haberse iniciado el tratamiento, cuando la paciente aun estaba con vida. A pesar de todos los esfuerzos, la paciente falleció el 8 de Diciembre del 2007, 23 días después de haberse iniciado la enfermedad.

Medidas preventivas para los contactos

No existen casos confirmados por el laboratorio que hayan documentado la transmisión de rabia desde pacientes infectados a los profesionales de la salud o a sus contactos en el hogar, sea como contacto directo o a través de los fomites o por las superficies en el ambiente, posiblemente debido al amplio tratamiento profiláctico de los contactos citados [5,6,7]. En el caso aquí descrito, la paciente había estado en contacto cercano con diversos miembros de su familia durante los primeros días de su enfermedad. En el momento del ingreso, se tomaron medidas de protección, pero se consideró prudente recomendar a todos los contactos familiares cercanos (n= 11) y a los trabajadores del hospital que atendieron a la paciente (n= 30) que reciban profilaxis post-exposición pasiva y activa. Cinco días antes del inicio de la enfermedad, la paciente había pasado un fin de semana con sus amigos, con una posible exposición a su saliva. Las probabilidades para que se desarrolle la infección en dicho momento fueron prácticamente nulas; sin embargo, por diversas razones se decidió ofrecer a este grupo de 6 personas la serie de vacunas consistente en
5 inyecciones sin inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG, human anti-rabies immunoglobulin). La literatura señala que aproximadamente 50 contactos por cada caso han requerido la profilaxis post-exposición; y en un caso la cifra excedió 200 contactos [8].

Conclusión

La rabia es una enfermedad zoonótica fatal para los seres humanos; es prevenible si se aplican las medidas adecuadas poco después que se sospeche una infección. El principal reservorio de la rabia (lissavirus, genotipo 1) son los perros y otros animales que pertenecen a la familia _Canidae_, pero todos los mamíferos en las áreas endémicas están en capacidad de contraer y transmitir la enfermedad [9]. El virus Duvenhage está asociado con los murciélagos insectívoros; y hasta la fecha ha sido aislado de 2 casos en seres humanos que fueron mordidos por murciélagos en Sudáfrica (en los años 1970 y 2006); y de 2 murciélagos insectívoros en Sudáfrica (1981) y en Zimbabwe (1986) [10]. Hasta la fecha, no se han descrito en Kenya casos de una infección por el virus de la rabia transmitido por un murciélago. Este incidente fatal demuestra que en un área endémica para rabia, debe aplicarse la profilaxis post-exposición en todos los casos de exposición por mordeduras o arañazos, aun los menores, que hayan sido causados por mamíferos, incluyendo a los murciélagos. [10].

Se presentará un reporte del caso clínico y un reporte sobre los resultados virológicos, inmunológicos e histopatológicos apenas terminen las investigaciones actualmente en desarrollo.

[Afiliaciones: PPAM van Thiel ( p.p.vanthiel@amc.uva.nl)1, JAR van den Hoek1,2, F Eftimov3, R Tepaske4, HJ Zaaijer5, L Spanjaard6, HEL de Boer 7, GJJ van Doornum8, M Schutten8, ADME Osterhaus8, PA Kager1.

1. Division of Infectious Diseases, Tropical Medicine and AIDS, Academic Medical Center , University of Amsterdam , the Netherlands ;
2. Cluster of Infectious Diseases, Public Health Service, Amsterdam , the Netherlands; 3.
Department of Neurology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, the Netherlands; 4. Intensive Care Unit, Academic Medical Center, University of Amsterdam, the Netherlands; 5.
Department of Medical Microbiology, Unit Clinical Virology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, the Netherlands; 6.
Department of Medical Microbiology, Unit Hospital Epidemiology,
Academic Medical Center , University of Amsterdam , the Netherlands ; 7.
Occupational Health Services, Academic Medical Center , University of Amsterdam , the Netherlands ; 8. Department of Virology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands]

Referencias

1. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005 Jun 16; 352 (24): 2508-14.

2. Hemachudha T, Sunsaneewitayakul B, Desudchit T, Suankratay C, Sittipunt C, Wacharapluesadee S, et al. Failure of therapeutic coma and ketamine for therapy of human rabies. J. Neurovirol 2006 Oct; 12
(5): 407-9.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies-Indiana and California, 2006. MMWR. April 20, 2007 / 56 (15); 361-365.
Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5615a1.htm ;
y JAMA 2007; 297: 2340-3. Disponible en:
 < http://jama.ama-assn.org/cgi/content/ full/297/21/2340>

4. Schmiedel S, Panning M, Lohse A, Kreymann KG, Gerloff C, Burchard G, Drosten C. Case report on fatal human rabies infection in Hamburg, Germany, March 2007. Euro Surveill 2007; 12 (5): E070531, 5.
Disponible en: < http://www.eurosurveillance.org/ew/2007/070531.asp#5 >

5. World Health Organization. WHO expert consultation on rabies. WHO Tech Rep Ser 2005; Abstract 931, pg. 88.

6. Human rabies prevention -- United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization PracticesACIP). MMWR Recomm Rep 1999; 48:
1. Disponible en: < http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/00056176.htm >

7. Helmick CG, Tauxe RV, Vernon AA. Is there a risk to contacts of patients with rabies? Rev Infect Dis 1987; 9: 511.

8. Stantic-Pavlinic M. Rabies treatment of healthcare staff. Swiss Med Weekly, 2002. Disponible en: < http://www.smw.ch >

9. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachuda T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis 2002; 2 : 327-43.

10. Paweska JT, Blumberg LH, Liebenberg C, Hewlett RH, Grobbelaar AA, Leman PA, et al. Fatal Human Infection with Rabies-related Duvenhage Virus, South Africa. Emerg Inf Dis 2006 Dec; 12 (12): 1965-7.
Disponible en: < http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol12no12/06-0764.htm >

Reportado por ProMED-mail < promed@promedmail.org )

[El virus _Duvenhage_ está clasificado en el "8vo. Reporte del Comité Internacional para la Taxonomía de los Virus" ("8th Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses") como una de las 7 especies de virus en el género _Lyssavirus_ de la familia _Rhabdoviridae_ consistente en virus de ácido ribonucleico (ARN) con una hebra negativa. El virus de la rabia es una especie del virus perteneciente al género _Lyssavirus_. Se sabe que los quirópteros
(murciélagos) son vectores de 6 de las 7 especies de _Lyssavirus_; y los murciélagos son los vectores exclusivos de 5 de las 6 especies citadas. El virus de la rabia tal vez es excepcional, en que adicionalmente posee muchos vectores terrestres, principalmente animales carnívoros.

El virus Duvenhage fue descubierto inicialmente en 1970 en Sudáfrica, cuando un hombre desarrolló una enfermedad fatal semejante a la rabia después de haber sido mordido en el interior de su habitación, en horas de la noche, por un murciélago insectívoro no identificado. Un segundo caso en un ser humano fue reportado en febrero del 2006, como resultado de otro encuentro con un murciélago, a unos 60 Km de donde se reportó el caso previo [ver el reporte de ProMED-mail: Duvenhage
virus, bat, human - South Africa (NW) 20060419.1153].

Posteriormente, el virus Duvengage ha sido aislado de murciélagos insectívoros en el sur de Africa, pero solamente en forma infrecuente.
El caso descrito en el presente reporte amplía el rango conocido del virus Duvenhage; y sugiere que el virus citado sería prevalente en los murciélagos en Africa. - Mod. CP]

[En el caso de Sudamérica, conforme el turismo de aventura se convierte en una actividad más usual, considerando que existen cada vez más áreas de exploración y explotación petrolera, gasífera, maderera y minera en diversas áreas de la amazonía; y teniendo en cuenta las distancias y las dificultades en la comunicación en los poblados en dicha vasta región, así como los déficits de infraestructura sanitaria, conviene implementar programas de medicina del viajero, educando a los turistas y a los trabajadores de las áreas citadas en lo referente a los accidentes con los vectores de rabia y otras infecciones; poniendo particular énfasis en este caso, en que un arañazo generó la infección con las consecuencias ya descritas.
Moderador Jorge González].